Leishmaniose Tegumentar – Diagnóstico
Andreza Pain Marcelino – Pesquisadora em Saúde Pública e Aline Fagundes da Silva – Tecnologista – Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas – INI , LapClinVigiLeish
O diagnóstico clinico da leishmaniose tegumentar é complexo, pois ela pode se apresentar clinicamente semelhante a diversas outras doenças com acometimento cutâneo, como hanseníase, tuberculose, paracocciomicose, esporotricose, sífilis, lúpus, pioderma gangrenoso, neoplasias, dentre outras. Portanto, o diagnóstico clínico-epidemiológico nem sempre é suficiente para confirmação diagnóstica dos casos suspeitos.
O suporte laboratorial é imprescindível para o diagnóstico efetivo. Atualmente o diagnóstico da leishmaniose tegumentar está centralizado em instituições de referência como alguns hospitais, laboratórios públicos e serviços universitários.
Em linhas gerais, o diagnóstico laboratorial se baseia em visualização do parasito por técnicas de exame direto, histopatológico ou cultura e isolamento do mesmo in vitro, e são considerados os padrões de referência para a identificação da doença.
O exame direto é o mais usado, principalmente pelo baixo custo e facilidade de execução no laboratório. Consiste na visualização ao microscópio de formas amastigotas a partir de material obtido de escarificação, aspirado ou biópsia da lesão, fixado em lâmina de microscopia e corado por corantes apropriados.
Para os métodos de cultivo in vitro o isolamento do parasito se dá a partir do fragmento de lesão semeado em meios de cultura e permite a visualização de formas promastigotas após um período de crescimento no meio. Necessita de estrutura laboratorial adequada e o resultado final pode demorar até quatro semanas. A positividade pode variar principalmente pela possibilidade de contaminações do meio, inviabilizando o crescimento de Leishmania spp..
Formas amastigotas de Leishmania podem ser visualizadas também em biopsias de lesão enviadas para avaliação histopatológica. O médico patologista pode também solicitar esse exame se suspeitar da doença ao analisar o material recebido e descartar outros diagnósticos. Além das técnicas parasitológicas, podemos também lançar mão de métodos de identificação por biologia molecular (PCR) capaz de detectar o DNA do parasito. Estas técnicas apresentam em geral maior sensibilidade e especificidade que as técnicas citadas anteriormente, porém necessitam de estrutura laboratorial complexa para sua execução e estão centralizadas em laboratórios de referência.
Uma outra opção diagnostica disponível no mercado e com reduzida aplicabilidade prática é o teste rápido que detecta a presença do antígeno de Leishmania. Este teste também necessita do uso de fragmento de biópsia para análise, dificultando seu uso em pontos de atendimento ao paciente.
Adicionalmente a estes métodos, existem técnicas diagnósticas que avaliam a resposta imunológica do paciente. Os métodos imunológicos podem avaliar a resposta celular ou humoral dos pacientes. A intradermoreação de Montenegro (IDRM) avalia a resposta celular de hipersensibilidade tardia a antígeno de Leishmania inoculado por via intradérmica, no antebraço do paciente, e a reação é lida após 48horas. A reação é caracterizada por endurecimento no local da inoculação, causada pela infiltração abundante de linfócitos e macrófagos. Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ter diferentes interpretações, tais como, doença ativa, exposição ao parasito sem doença ou doença pré-existente, bem como exposição anterior ao antígeno de IDRM, alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças. Atualmente o teste está indisponível no mercado nacional, e muitos profissionais da saúde anseiam pelo seu retorno.
Alguns laboratórios de referência realizam testes sorológicos, para detecção de anticorpos específicos para Leishmania spp., no entanto, não existe até o momento kits comerciais, sendo usadas técnicas in house (padronizadas internamente pelo laboratório) para diagnóstico. Todas as técnicas diagnósticas disponíveis atualmente apresentam desempenho variável, dependendo da forma clínica e tempo de evolução da doença, espécie de Leishmania envolvida, nível de parasitemia, presença de infecções secundárias, forma de coleta e tipo de material biológico utilizado, além de estrutura laboratorial e corpo técnico disponível para análise. Além disso, todos os resultados dos exames deverão ser interpretados pelo médico assistente, que indicará a conduta correta para cada pacient.
Leishmaniose Visceral – Diagnóstico
Andreza Pain Marcelino – Pesquisadora em Saúde Pública e Aline Fagundes da Silva – Tecnologista – Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas-INI , LapClinVigiLeish
A leishmaniose visceral é uma doença de grande importância em saúde pública, que se não tratada pode levar a óbito até 90% dos casos, portanto, o diagnóstico seja para conduta terapêutica do paciente ou para ações de prevenção e controle dos reservatórios é muito importante e deve estar disponível em todas as áreas de transmissão.
O Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV) do Ministério da Saúde visa o diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, redução da população do inseto vetor e controle dos reservatórios, além de medidas de educação em saúde. O diagnóstico clinico da leishmaniose visceral é complexo pois é uma doença que apresenta um amplo espectro de manifestações clinicas, podendo variar desde sinais clínicos brandos ou oligossintomáticos até sinais graves, que se não tratadas podem levar o paciente à morte. Além disso, em áreas endêmicas, pode-se observar infecções inaparentes ou assintomáticas, sem manifestações clinicas aparentes. Os indivíduos assintomáticos não devem ser tratados.
Existem diferentes métodos laboratoriais para dar suporte ao diagnóstico clinico, sendo que a primeira escolha e mais simples são os métodos imunológicos ou sorológicos. Os métodos sorológicos são realizados em pacientes que vivem em áreas endêmicas (com transmissão da doença) e com manifestações clinicas especificas, tais como febre, hepatoesplenomegalia ou pancitopenia. Estes métodos são realizados pela coleta de sangue, e um importante teste disponível é o teste rápido imunocromatográfico (rK39), que possibilita o uso na beira do leito, apresenta resultado em até 20 minutos e permite o uso de sangue total, soro ou plasma para sua execução. Outras opções de métodos imunológicos são os sorológicos por técnica de Imunofluorescência Indireta/IFI ou a técnica de enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA (não disponível na rede pública de saúde). Um paciente com resultado reativo em qualquer destas técnicas supracitadas e apresentar manifestações clinicas compatíveis precisa receber o tratamento específico.
Falhas nos resultados dos testes sorológicos podem ser observadas em alguns casos, principalmente em pacientes imunocomprometidos, e, nestes casos, técnicas parasitológicas podem ser a opção de melhor escolha. Para realização das técnicas parasitológicas, é necessário a coleta de um dos seguintes materiais biológicos: punção aspirativa esplênica, aspirado de medula óssea, biópsia hepática ou aspiração de linfonodos. A punção aspirativa da medula óssea é o método mais simples e seguro de coleta, portanto é o mais indicado. Dentre as técnicas parasitológicas destacamos o exame direto, técnica simples, que não exige estrutura laboratorial complexa, realizada por meio de distensão de uma gota de aspirado de medula óssea em lâmina de microscopia, realização de coloração adequada (Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico) e verificação da presença de formas amastigotas de Leishmania em microscópio óptico em amostras de pacientes positivos. Outra forma de diagnóstico parasitológico é o isolamento de Leishmania em meios de cultura apropriados (in vitro) e verificação de formas promastigotas do parasito em microscopia óptica semanalmente, de uma a quatro semanas.
O método do PCR (amplificação do DNA do parasita) também constitui uma abordagem diagnóstica importante devido aos seus índices satisfatórios de sensibilidade e especificidade. No entanto, é uma técnica que exige estrutura laboratorial complexa e está limitada à laboratórios de referência.
O diagnóstico e tratamento dos pacientes tem que ser o mais precoce possível. Em casos de ausência de diagnóstico laboratorial ou atraso na liberação dos resultados, o médico deverá avaliar as condições clinico-epidemiológicas do paciente e verificar a possibilidade do teste terapêutico.
Um fato importante na epidemiologia da leishmaniose visceral é o papel do cão doméstico como reservatório da doença no meio urbano. O diagnóstico destes animais é muito importante para definir as ações de prevenção e controle do PVCLV, além de orientar os tutores para os cuidados necessários com o animal. O diagnóstico da leishmaniose visceral canina está disponível na rede pública de saúde, por meio de técnicas sorológicas como teste rápido imunocromatográfico (Dual Path Platform-DPP Bio-Manguinhos) que possibilita a detecção da doença de forma rápida (entre 15 e 20 minutos), e permite o uso de amostras soro, plasma ou sangue total venoso. Os animais que apresentarem resultados reativos neste teste deverão ser submetidos ao teste de ELISA, para confirmação diagnóstica. Na rede particular de atendimento os métodos imunológicos disponíveis são testes rápidos imunocromatográficos (de fluxo lateral), Imunofluorescência Indireta e ELISA. Os testes parasitológicos, histopatológicos e por PCR também são disponibilizados por alguns laboratórios particulares e a escolha do método dependerá da conduta do clinico veterinário, de forma individualizada.